Análisis de metodologías de genotipado para detectar mutaciones RAS

Actualmente se sabe que aquellos enfermos con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) cuyos tumores presentan mutaciones a nivel de determinados genes implicados en la vía del receptor de EGFR (HER-1), como el gen RAS (KRAS o NRAS exones 2,3 y 4), no se benefician de la terapia con anticuerpos monoclonales con actividad antiEGFR (Cetuximab o Panitumumab). Es menos claro a día de hoy, sin embargo, cuál puede ser el papel o la repercusión real de la existencia de otras mutaciones de baja frecuencia en RAS o a nivel de genes igualmente implicados en esa misma vía o ruta celular (BRAF o PIK3CA).

Este trabajo publicado en Annals of Oncology intenta explorar la potencial utilidad de metodologías de genotipado sofisticadas o de “alta sensibilidad”, comparándolas con las metodologías estándar habitualmente empleadas para detectar mutaciones a nivel de RAS en estos tumores, para seleccionar enfermos con CCRm especialmente sensibles al tratamiento de combinación con un esquema estándar de QT (FOLFIRI) asociado a un anticuerpo monoclonal antiEGFR (Panitumumab). Este es uno de los primeros protocolos publicados que investiga esta cuestión en el contexto de un ensayo clínico de forma prospectiva.

Para ello, varios investigadores pertenecientes al grupo español para tratamiento de tumores digestivos (TTD) analizaron de forma centralizada con varias de estas metodologías las muestras tumorales de 72 pacientes que recibieron dicha terapia dentro de un protocolo fase II en 12 hospitales españoles. Todos los casos habían sido considerados “a priori” como portadores de tumores RAS “no mutados” (wild-type) mediante técnicas estándar llevadas a cabo en cada uno de estos centros antes de comenzar el tratamiento.

Según estos resultados, el análisis en busca de alteraciones a nivel de los genes RAS, BRAF o PIK3CA con PCR cuantitativa (qPCR) y PCR digital (dPCR) es capaz de detectar un mayor número de alteraciones/mutaciones que las técnicas convencionales. Esto es más evidente cuanto menor es el punto de corte considerado, mayor nivel de sensibilidad, para etiquetar los tumores como “mutados” (5 a 0,1%). Sin embargo, en general, la presencia de mutaciones detectadas mediante esta metodología no parece asociarse con una peor respuesta tumoral (tasa de respuestas) o menor beneficio clínico (supervivencia libre de progresión o global) asociados con la administración de la terapia antiEGFR en esta población en comparación con aquellos casos que no las presentan (población “ultraseleccionda”). 

Existe una correlación inversa entre la fracción alélica mutada (qPCR) y la respuesta tumoral alcanzada, no alcanzándose en ningún caso diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes niveles o puntos de corte investigados en este trabajo. Más concretamente cuando este valor se situa por debajo del 5%, mayor nivel de sensibilidad, no se observan diferencias en las tasas de respuesta alcanzadas entre los subgrupos, postulándose así este porcentaje como el punto de corte óptimo para intentar clasificar a los enfermos en este contexto clínico. Esto es contrario a lo sugerido previamente por otros grupos de investigadores que proponen puntos de corte más bajos (1%), eso sí, siempre en base a observaciones derivadas de series retrospectivas de pacientes.

Por tanto según este trabajo, a pesar de demostrarse en principio estas metodologías como técnicas más sensibles para detectar mutaciones a nivel de la vía del receptor EGFR y sus mediadores intracelulares, sin embargo no parecen ser éstas herramientas de mayor utilidad para realizar una mejor selección de los candidatos a recibir estos tratamientos en comparación con otras metodologías menos sensibles, habitualmente empleadas hasta ahora en este contexto, con un nivel mínimo de detección de en torno al 5%.

Por su parte la existencia de mutaciones a nivel de BRAF se han confirmado, como en trabajos previos, como un factor de mal pronóstico en estos enfermos. Sin embargo, dado que en todos los casos con esta alteración la fracción alélica mutada ha sido superior al 10%, no se ha podido valorar el impacto pronóstico de mutaciones menores subclonales en este gen. Lamentablemente, debido a la baja frecuencia de detección de mutaciones a nivel de BRAF y PIK3CA en este tipo de pacientes incluso con el empleo de las técnicas más sensibles, tampoco ha sido posible determinar de una forma definitiva el impacto de estas alteraciones en términos predictivos en relación con la terapia antiEGFR. Sería por tanto deseable intentar ampliar la serie con vistas a intentar esclarecer estas y otras cuestiones de relevancia para esta población.

Ref. Phase II study of high-sensitivity genotyping of KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA to ultra-select metastatic colorectal cancer patients for panitumumab plus FOLFIRI: the ULTRA trial. Santos C, Azuara D, Viéitez JM, Páez D, Falcó E, Élez E, López-López C, Valladares M, Robles-Díaz L, García-Alfonso P, Bugés C, Durán G, Salud A, Navarro V, Capellá G, Aranda E, Salazar R. Ann Oncol. 2019 May;30(5):796-803. doi: 10.1093/annonc/mdz082. Epub 2019 Dec 4. PMID: 31987347